【2018年10月24日】
公益社団法人日本麻酔科学会
安全委員会

＜製品名＞
エイシス全身麻酔装置（類型形名エイシスＣＳ２）
使用年数５年（耐用期間７年）

＜事象＞
麻酔中に手動換気（バッグ側）での気道内圧制御の不良が発生した．

＜原因＞
ＡＰＬバルブの全開位置ストッパーが破断・脱落し，気道内圧を制御するダイアフラムの部分に挟まり，動作不良を起こしていた可能性があり，現在調査中である．

＜最終調査結果が出るまでの対応＞
同様の事例が発生した場合は，バッグ・バルブ換気や他の麻酔器に交換して対応する． ＡＢＳ（Ａｄｖａｎｃｅｄ　Ｂｒｅａｔｈｉｎｇ　ｓｙｓｔｅｍ）の脱着でストッパーを移動させることにより解消が見込まれるが，麻酔システムの回路がオープンとなる為，使用中は十分注意する． なお，２０１７年８月３０日に報告した事象(http://www.anesth.or.jp/med/20170830.html)と酷似していることから，メーカーは関連性を含め継続して調査している．

【障害発生時のＡＰＬバルブの機能】
1．ストッパーの有無はＡＰＬバルブの機能を妨げない．ストッパーがない場合，ＡＰＬバルブノブの全開位置（■印）をわずかに外れることがある．
2．ＡＰＬバルブは，手動換気モードでのみ圧力を制限し機械換気中は機能しない．

詳細は報告書をご確認ください。


GEヘルスケア・ジャパン社中間報告書